הצהרה על מצב בריאות ילד

שם מלא של הילד*
ראשון
ת.ז של הילד*
שם מלא של ההורה*
ראשון
ת.ז של ההורה*
*
- ילדי ב"ה בריא, ולא ידוע לי שישי לבני/לבתי רגישות כלשהי או על סיבה המונעת את השתתפות בני/בתי בפעילות השוטפת של המעון.
- בני/בתי סובל/ת מהמחלות הבאות: נא לציין במדויק את הבעיות הפעילות של הילד/ה:
1.
2.
3.
רגישות:
רגישות למזון
רגישות לתרופות
רגישות מוכרת אחרת:
מידע חשוב נוסף שעל הצוות לדעת אודות בריאות הילד, טיפולים שעבר:
במקרה חרום / מחלה בהם לא ניתן להשיג את ההורים,
במקרה חרום / מחלה בהם לא ניתן להשיג את ההורים,
שם
ראשון
טלפון
קרבה
שם
ראשון
טלפון
קרבה
אישור מתן אקמול
עקרונית, צוות המעון אינו נותן תרופה משום סוג במעון. במקרה של חום גבוה ואי-יכולת של ההורים להגיע מיידית למעון לאסוף את הילד, נוכל לתת אקמולי נוזלי באישור טלפוני, בכפוף לחתימתכם*
- לא מאשר/ת לתת אקמול בשום מקרה
- מאשר/ת לתת אקמול בכפוף לאישור טלפוני באותה העת-במינון:
על החתום
שם מלא*
ראשון
חתימה

רגישות: